Favismo

Il favismo o carenza della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD-carenza) è un'anomalia ereditaria della glucosio-6-fosfato deidrogenasi, enzima fondamentale per il metabolismo di tutte le cellule aerobiche dell'organismo e in particolare dei globuli rossi. Quest'enzima è essenziale per garantire la sopravvivenza dei globuli rossi dagli stress ossidativi.

Il deficit enzimatico può provocare la distruzione improvvisa degli eritrociti (emolisi) e portare ad anemia emolitica con ittero in seguito all'assunzione di fave, alcuni legumi e farmaci (es. sulfamidici, salicilici, chinidina) che inibiscono l'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi scatenando il quadro patologico.

Epidemiologia

Il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi rappresenta la carenza enzimatica più comune negli esseri umani, colpendo almeno 400 milioni di persone in tutto il mondo.

È largamente distribuito nelle aree geografiche tropicali e subtropicali (Africa, Europa meridionale, Medio Oriente, Sud Est asiatico e Oceania) in cui la frequenza di tale affezione può raggiungere o superare il 20%.

Il favismo è una malattia ereditaria recessiva legata al cromosoma X e presenta più di 300 varianti ed è uno degli esempi meglio caratterizzati di polimorfismo genetico nelle specie umana. Diversi studi clinici sono fortemente a favore dell'ipotesi che il deficit di G6PD sia stato selezionato dall'agente malarico Plasmodium falciparum, in virtù del fatto che esso conferisce una relativa resistenza nei confronti di tale affezione (malaria) altamente letale.

Eziologia

Il gene che codifica per la glucosio-6-fosfato deidrogenasi, si trova nel braccio lungo distale del cromosoma X al locus Xq28. Il gene G6PD ha un'estensione di 18 kilobasi (kb) e l'enzima G6PD ha 515 aminoacidi.

Sono state documentate più di 60 mutazioni per il gene G6PD e la maggior parte interessano una sola base che si traduce in una sostituzione di un singolo aminoacido.

Il favismo è una malattia recessiva legata al cromosoma X, con un modello di ereditarietà simile a quella dell'emofilia e del daltonismo: i maschi di solito manifestano l'anomalia mentre le femmine ne sono portatrici. Le femmine possono essere sintomatiche nei casi in cui siano omozigote per la mutazione.

Esistono numerose varianti della carenza di G6PD con differenti livelli di gravità della malattia; l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha classificato le diverse varianti G6PD a seconda del grado del deficit enzimatico e della gravità dell'emolisi, in cinque classi (I-V). Nella classe I sono inclusi i difetti più severi. Il deficit di G6PD Mediterranea di solito rappresenta un deficit di classe II. Le classi IV e V invece non presentano alcuna significativa manifestazione clinica.

Cause

Il favismo si verifica quando un soggetto non presenta o non presenta in maniera sufficiente l'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi, che garantisce il corretto funzionamento dei globuli rossi. Infatti la carenza di G6PD porta alla distruzione dei globuli rossi, processo chiamato emolisi.

Gli episodi emolitici sono solitamente brevi, perché il corpo continua a produrre nuovi globuli rossi, con normale morfologia e funzionamento.

La distruzione dei globuli rossi può essere innescata da infezioni, grave stress, alcuni alimenti (ad es. le fave) e alcuni farmaci, tra cui:

• farmaci antimalarici;
• acido acetilsalicilico (aspirina);
• nitrofurantoina;
• farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS);
• chinidina;
• chinino;
• sulfamidici;
• altri prodotti chimici, (es. naftalina) possono innescare un episodio emolitico.

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare questa condizione sono:

• popolazione afro-americana;
• popolazione Medio Orientale;
• sesso maschile;
• avere un familiare stretto affetto dal deficit di G6PD;
• popolazione bianca di origine mediterranea. Questa forma è anche associata a episodi acuti di emolisi. Gli episodi sono più lunghi e più gravi rispetto agli altri tipi.

Sintomi

La maggior parte dei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sono asintomatici.

Può verificarsi ittero neonatale che di solito compare entro 24 ore dalla nascita e si presenta contemporaneamente o in leggero anticipo rispetto all'ittero fisiologico.

La maggior parte dei pazienti di solito non sono anemici cronici, ma presentano episodi di emolisi intravascolare e conseguente anemia che possono essere scatenate da infezioni, farmaci e alcuni alimenti (fave) che inducono stress ossidativo.

L'emolisi inizia da 24 a 72 ore dopo l'esposizione al fattore scatenante ed è autolimitante e si risolve dopo circa 8-14 giorni.

Quando l'emolisi è grave, i pazienti presentano debolezza, tachicardia, ittero ed ematuria.

In generale i segni e i sintomi si presentano più frequentemente nel sesso maschile e comprendono:

• urine scure;
• ingrossamento della milza;
• stanchezza;
• pallore;
• aumento della frequenza cardiaca;
• mancanza di respiro (dispnea);
• colorazione gialla della pelle (ittero).

Diagnosi

Il sospetto diagnostico è posto in seguito alle manifestazioni cliniche (ittero e segni di emolisi in seguito all'esposizione a un fattore scatenante) e all'anamnesi del soggetto. Pazienti che fanno parte di alcune etnie o che hanno un familiare affetto da tale patologia sono considerati a rischio.

In seguito al sospetto clinico si eseguono indagini di laboratorio per confermare o meno la presenza di favismo. Questi test includono:

• esame del sangue per verificare i livelli di G6PD;
• emocromo completo, i globuli rossi saranno diminuiti in caso di anemia;
• conta dei reticolociti, aumentata in corso di anemia;
• livelli di bilirubina;
• livelli di emoglobina nel sangue e nelle urine;
• livelli di aptoglobina, diminuita in caso di emolisi;
• test della lattato deidrogenasi, elevata in caso di emolisi;
• test di Coombs;
• ricerca di enzimi di necrosi epatica (AST, ALT) e colestasica (ALP, gamma-GT).

Terapia

La maggior parte dei soggetti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) non ha bisogno di nessun trattamento.

Tuttavia, essi dovrebbero essere educati a prevenire l'assunzione di agenti che possono causare stress ossidativi e quindi le crisi emolitiche (droghe, alcuni farmaci e cibi ecc..). Molto importante è evitare l'assunzione di fave.

L'identificazione e la sospensione dell'agente causale è fondamentale per gestire l'emolisi nei pazienti con deficit di G6PD.

L'anemia deve essere trattata con misure appropriate, sapendo che è auto-limitata e spesso si risolve spontaneamente in 8-14 giorni, per questo motivo le trasfusioni sono raramente indicate e la splenectomia (rimozione della milza) è solitamente inefficace.

I pazienti che invece soffrono di emolisi cronica o anemia non sferocitica dovrebbero essere curati con supplementi giornalieri di acido folico e dovrebbero consultare un ematologo e un genetista.

I neonati con ittero neonatale prolungato, causato del deficit di G6PD, dovrebbero ricevere fototerapia con l'utilizzo di luce a fibre ottiche. La trasfusione può essere necessaria nei casi di grave ittero neonatale o di grave anemia emolitica. 

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