Antidolorifici

Gli antidolorifici (chiamati anche antalgici o analgesici) sono farmaci utilizzati per ridurre il dolore, senza tuttavia risolvere le cause che lo hanno provocato.

Diverse classi farmacologiche, molecolarmente diverse fra loro, hanno azione antidolorifica e vengono suddivise in 4 gruppi:

1. FANS (farmaci antidolorifici non steroidei) e paracetamolo;
2. anticonvulsionanti;
3. antidepressivi triciclici;
4. oppiacei.

FANS e paracetamolo

Il meccanismo dell'azione di questi farmaci si basa sul blocco delle prostaglandine, sostanze chimiche prodotte dalle cellule del corpo che hanno diverse funzioni importanti:

• sono mediatori dell'infiammazione, che è necessaria nel processo di guarigione, la quale però si associa a dolore e febbre.
• Controllano l'aggregazione piastrinica durante la coagulazione del sangue.
• Regolano la secrezione di acido nello stomaco.
• Causano costrizione delle cellule muscolari lisce dei vasi sanguigni.

Le prostaglandine sono prodotte dalle membrane cellulari di quasi tutti gli organi del corpo da parte dell'enzima cicloossigenasi (COX). La cicloossigenasi esiste in due isoenzimi diversi ma correlati, COX-1 e COX-2.

• COX-1: è espressa costitutivamente in molto tessuti (fra cui stomaco, endotelio e piastrine) ed è molto importante per proteggere lo stomaco dall'acidità e nei processi coagulativi.
• COX-2: è un enzima inducibile e viene espresso durante l'infiammazione dalle cellule immunitarie e dell'infiammazione.

I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) bloccano entrambi gli enzimi COX e riducono così le prostaglandine in tutto il corpo. Di conseguenza, il processo infiammatorio permane, ma dolore e febbre si riducono.

Dal momento che viene inibita anche la COX-1 (che protegge lo stomaco ed è di supporto alla coagulazione del sangue) i FANS possono causare ulcere gastriche e promuovere il sanguinamento.

I principi attivi maggiormente utilizzati sono:

• acido acetilsalicilico;
• diclofenac;
• ibuprofene;
• indometacina;
• ketoprofene;
• ketorolac;
• nimesulide;
• naprossene;
• benzidamina;
• celecoxib (COX-2 selettivo).

I FANS presentano alcuni effetti collaterali, fra cui i più importanti sono causati dal blocco della cicloossigenasi-1 e comprendono:

• nausea;
• vomito;
• diarrea;
• costipazione;
• diminuzione dell'appetito;
• rash cutanei;
• insufficienza renale (soprattutto per abuso cronico);
• insufficienza epatica;
• ulcere gastriche e duodenali;
• sanguinamento.

Le indicazioni cliniche all'utilizzo dei FANS sono:

• mal di testa;
• artrite;
• spondilite anchilosante;
• infiammazioni muscolo-scheletriche;
• febbre;
• dolore mestruali.

Anticonvulsionanti

I farmaci anticonvulsionanti (o antiepilettici) sono usati nel dolore sin dagli anni '60. Questi farmaci sono considerati efficaci per il trattamento del dolore neuropatico, soprattutto quando è lancinante e bruciante.

Queste sostanze agiscono bloccando i segnali dolorifici che partono dal sistema nervoso centrale, anche se l'esatto meccanismo d'azione non è completamente noto.

I farmaci utilizzati per il trattamento dei dolori neuropatici sono:

• carbamazepina;
• oxcarbamazepina;
• lamotrigina;
• gabapentin;
• pregabalin;
• sodio valproato.

Alcuni farmaci anticonvulsivanti possono funzionare meglio di altri per alcune patologie specifiche; esempi di dolore neuropatico sono la nevralgia post-erpetica e la neuropatia periferica diabetica.

Studi hanno dimostrato che circa 7 persone su 10 con dolore neuropatico, in trattamento con carbamazepina, riferiscono un certo sollievo dal dolore, almeno nel periodo iniziale. Il gabapentin aiuta circa 3-4 persone su 10 nel trattamento del dolore neuropatico e in quello pelvico cronico, inoltre l'utilizzo degli anticonvulsionanti può ridurre il dolore persistente lombare.

Il pregabalin migliora il dolore neuropatico, in particolare nella nevralgia post-erpetica, nella neuropatia periferica diabetica e nella fibromialgia, in 3-5 persone su 10 che lo prendono.

La carbamazepina e l'oxcarbazepina infine sono usate per trattare il dolore cronico causato dalla nevralgia del trigemino (improvviso dolore facciale).

Abbastanza frequenti ma temporanei sono gli effetti collaterali che compaiono in corso di trattamento con anticonvulsionanti, questi includono:

• vertigini;
• sonnolenza;
• stanchezza;
• mal di testa;
• confusione;
• rash cutanei;
• nausea, vomito, perdita di appetito;
• dolore addominale;
• aumento o perdita di peso;
• piedi gonfi.

Nel caso uno o più effetti collaterali siano tali da dover sospendere il trattamento è importante non interrompere improvvisamente l'assunzione ma ridurre lentamente la dose.

Antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici sono farmaci utilizzati primariamente per la cura della depressione maggiore e altre patologie psichiatriche.

Queste molecole sono inoltre largamente utilizzate per il trattamento del dolore cronico. Infatti a basse dosi, questi farmaci, sono in grado di alleviare il dolore, senza avere effetti antidepressivi, i quali si raggiungono a dosi più elevate.

Non esistono dati precisi sul meccanismo d'azione antidolorifico ma la loro azione antidepressiva viene attribuita genericamente al blocco del re-uptake di alcuni mediatori chimici fra cui la serotonina e la noradrenalina che quindi hanno una maggiore presenza a livello sinaptico. Inoltre i triciclici possiedono altre proprietà, come il blocco dei canali del sodio, un’attività agonista sui recettori alfa-2, un’azione indiretta sui recettori oppioidi, una riduzione dell’uptake dell’adenosina e soprattutto dei recettori colinergici, adrenergici e istaminergici.

Le indicazioni terapeutiche all'utilizzo dei farmaci triciclici sono:

• artrite;
• neuropatia diabetica;
• nevralgia post-erpetica;
• neuropatia periferica;
• mal di testa;
• dolore facciale;
• fibromialgia;
• dolore lombare e pelvico.

Generalmente sono farmaci ben tollerati e gli effetti collaterali che possono comparire nel corso del trattamento comprendono:

• secchezze della bocca;
• vertigini;
• sonnolenza;
• mal di testa;
• aumento di peso;
• stipsi.

Oppiacei

Questa categoria di farmaci viene utilizzata per trattare il dolore moderato e grave sia acuto che cronico che non risponde ad altri farmaci antidolorifici.

Gli oppiacei agiscono a livello del sistema nervoso centrale legandosi ai recettori oppiacei presenti nel cervello e nel midollo spinale, riducendo l'eccitabilità della membrana a livello dei neuroni e la liberazione di neurotrasmettitori. Il dolore viene contrastato efficacemente in quanto oltre ad alzarne la soglia dolorifica, ne riduce anche la risposta a livello emotivo, rendendolo molto più tollerabile da parte del paziente quando non è del tutto eliminato; la loro efficacia è maggiore contro il dolore cronico, ma comunque si tratta della classe di antidolorifici più efficace, tanto da essere utilizzata per il dolore cronico oncologico, per i malati terminali e in generale per i dolori molto intensi che non rispondono in maniera ottimale agli antidolorifici più comuni.

Le molecole maggiormente utilizzate nella terapia del dolore sono:

• codeina;
• morfina;
• fentanyl;
• ossicodone;
• idrocodone;
• ossimorfone;
• buprenorfina;
• viminolo.

Gli oppiacei sono farmaci potenti che possono causare effetti collaterali e soprattutto indurre tolleranza e dipendenza.

Gli effetti collaterali maggiormente riscontrati sono:

• costipazione;
• sonnolenza;
• nausea;
• vomito.

L'utilizzo di questi farmaci dovrebbe essere prescritto per un tempo limitato, in quanto sono composti che inducono una tolleranza farmacologica, cioè la quantità del principio attivo necessaria a ridurre il dolore deve essere costantemente aumentata. È per questo motivo che utilizzare farmaci oppiacei per un periodo di tempo prolungato, può indurre allo sviluppo di una dipendenza.

Questa condizione può essere dimostrata nel momento in cui compaiono sintomi di astinenza sospendendo il trattamento, soprattutto se effettuato all'improvviso. La dipendenza induce inoltre le persone ad assumere compulsivamente tali farmaci, anche in assenza di dolore.

I sintomi da astinenza comprendono:

• diarrea;
• vomito;
• nausea;
• dolore muscolare;
• ansia;
• irritabilità.

Per questo motivo bisogna fare molta attenzione a non incappare in una dipendenza da oppiacei.

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