Antidiarroici

I farmaci antidiarroici sono sostanze usate, con ampio margine di sicurezza, per curare i sintomi della diarrea di grado lieve-moderato.

Non devono però essere usati in pazienti con diarrea ematica, febbre alta o segni d'intossicazione sistemica, perché si corre il rischio di peggiorare la condizione patologica di base. La somministrazione di questi farmaci deve essere sospesa nei pazienti in cui la diarrea peggiori, nonostante la terapia in atto.

I farmaci antidiarroici sono anche utilizzati per il trattamento della diarrea cronica causata da condizioni quali la sindrome del colon irritabile o le patologie infiammatorie croniche intestinali.

Le classi di farmaci utilizzate a tale scopo comprendono:

• Agonisti oppioidi
• Composti colloidali del bismuto
• Caolino e pectina
• Resine leganti acidi biliari
• Octreotide
• Antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT3 

Agonisti oppioidi

Gli agonisti oppioidi inducono importanti effetti costipanti. Essi aumentano l'attività fasica segmentale del colon attraverso l'inibizione dei neuroni colinergici presenti nella sottomucosa del colon, e causano prolungamento del tempo di transito colico e aumento dell'assorbimento d'acqua dalle feci.

Alla base dell'aumento dell'attività segmentale è possibile vi sia l'attivazione di recettori oppioidi localizzati sulle cellule muscolari lisce, che determina contrazione, mentre la modulazione inibitoria dei neuroni colinergici sia più importante per la riduzione dell'attività motoria peristaltica, propulsiva del colon.

Gli agonisti oppioidi riducono inoltre i movimenti colici e il riflesso gastrocolico. Anche se effetti antidiarroici sono prodotti da tutti gli agonisti oppioidi, l'utilità di molti di essi è limitata da effetti centrali e potenziale abuso.

I farmaci utilizzati a scopo antidiarroico sono:

• Loperamide: agonista oppioide ottenibile senza prescrizione, non attraversa la barriera ematoencefalica e non ha attività analgesiche o potenziale per lo sviluppo di dipendenza. Viene comunemente somministrata in dosi da 2 mg, assunte 1-4 volte al giorno.
• Difenoxilato: agonista oppioide che non ha proprietà analgesiche a dosi standard, dosi più elevate inducono effetti centrali e l'uso prolungato può causare dipendenza. Tale composto non è disponibile in Italia.

Composti colloidali del bismuto

I composti del bismuto sono diffusamente utilizzati come farmaci disponibili senza prescrizione per il trattamento aspecifico della dispepsia (difficoltà nella digestione) e della diarrea acuta. Alcuni, come il sottosalicilato di bismuto, sono impiegati anche per la profilassi della diarrea del viaggatore. I composti del bismuto sono inoltre usati, in associazioni ad altri farmaci, in alcuni schemi terapeutici per l'eradicazione dell'Helicobacter pylori.

Tutti hanno un eccellente profilo di sicurezza. Il bismuto causa colorazione nera delle feci, la cui origine può essere erroneamente attribuita a sanguinamento gastrointestinale e i preparati in forma liquida possono causare un'innocua colorazione nera della lingua.

Dovrebbero essere utilizzati solo per brevi periodi, l'uso prolungato di alcuni composti del bismuto può provocare, raramente, encefalopatia tossica (caratterizzata da atassia, cefalea, confusione, convulsioni).

Caolino e pectina

Il caolino è un complesso naturale di silicato di alluminio e idrossido di magnesio, mentre la pectina è un carboidrato indigeribile ottenuto dalle mele. Entrambi agiscono da adsorbenti di batteri, tossine e liquidi: attraverso quest'azione, riducono il contenuto liquido delle feci e la frequenza delle defecazioni. Possono essere utili nel trattamento della diarrea acuta, mentre sono usati raramente in trattamenti cronici.

I preparati di caolino-pectina non sono assorbiti e non inducono effetti indesiderati importanti, eccezion fatta per la stipsi. Non devono essere assunti nelle 2 ore precedenti o successive la somministrazione di altri farmaci, che possono adsorbire, e di cui, pertanto, possono ridurre l'assorbimento.

Resine leganti acidi biliari

Gli acidi biliari coniugati sono, in genere, assorbiti nell'ileo terminale. Patologie che interessano l'ileo terminale (ad es. morbo di Crohn) o resezioni chirurgiche dell'intestino causano malassorbimento degli acidi biliari, che può indurre diarrea secretoria nel colon. Le resine leganti gli acidi biliari colestiramina e colestipolo possono attenuare la diarrea causata da un eccesso di acidi biliari nelle feci quando somministrate prima dei pasti.

Effetti indesiderati sono: meteorismo, flatulenza, stipsi e difficoltà nella defecazione. Questi agenti legano un certo numero di farmaci e riducono il loro assorbimento; pertanto, non devono essere somministrati nelle 2 ore precedenti o successive la somministrazione di altri farmaci.

Octreotide

La somatostatina è un peptide rilasciato nel tratto gastrointestinale e nel pancreas esercitando diversi effetti fisiologici:

• Inibisce l'increzione di numerosi ormoni (gastrina, colecistochinina, glucagone, insulina, secretina…).
• Riduce la secrezione intestinale di liquidi e la secrezione pancreatica.
• Rallenta l'attività motoria gastrointestinale e inibisce le contrazioni della colecisti.
• Induce contrazione del muscolo liscio vascolare causando vasocostrizione.

L'utilità clinica della somatostatina è limitata dalla breve emivita di eliminazione (3 minuti). L'octreotide ha azioni simili alla somatostatina e ha un'emivita di 1,5 ore dopo somministrazione endovenosa e 6-12 dopo somministrazione sottocutanea.

La sua utilità clinica come antidiarroico è data dall'inibizione delle secrezioni intestinali e dagli effetti dose-dipendenti sulla motilità intestinale. A basse dosi stimola la motilità, mentre a dosi più alte la inibisce. L'octreotide è quindi efficace a dosi elevate nel trattamento della diarrea causata da vagotomia (resezione del nervo vago), da sindrome dell'intestino corto e dall'aids.

Gli effetti collaterali sono legati alla riduzione della secrezione pancreatica che può causare steatorrea (presenza di elevate quantità di sostanze grasse indigerite nelle feci) che può avere come conseguenza l'instaurarsi di uno stato di carenza di vitamine liposolubili.

Le alterazioni della motilità gastrointestinale determinano nausea, dolore addominale, flatulenza e diarrea. L'uso prolungato di octreotide può causare la formazione di calcoli biliari in oltre la metà dei pazienti e l'insorgenza d'ipotiroidismo. Siccome questo composto altera l'equilibrio tra insulina, glucagone e ormone della crescita, possono presentarsi iperglicemia o, meno frequentemente, ipoglicemia.

Antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT3

L'alosetron è un antagonista 5-HT3 approvato per il trattamento dei pazienti con grave sindrome del colon irritabile con prevalente diarrea. Il blocco dei recettori 5-HT3 localizzati sulle terminazioni dei neuroni enterici intestinali inibisce la motilità del colon, soprattutto a livello del colon discendente.

Oltre a contrastare la diarrea, l'alosetron riduce il dolore al basso addome, i crampi e lo stimolo impellente alla defecazione. Determina anche riduzione del numero medio di defecazioni giornaliere e miglioramento della consistenza delle feci.

Questo farmaco è ben tollerato e presenta un buon profilo di sicurezza. Tuttavia è associato allo sviluppo di rari, ma gravi, effetti tossici gastrointestinali, come la colite ischemica che è fatale in una frequenza del 3 per 1000.

Data la gravità di questi effetti collaterali, l'uso dell'alosetron è ristretto a pazienti che presentano grave sindrome del colon irritabile con prevalente diarrea che non hanno tratto beneficio dalle terapie convenzionali.

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