Diuretici

I diuretici sono farmaci in grado di aumentare la diuresi, ovvero l'escrezione di urina.

In realtà il loro effetto è dovuto principalmente all'eliminazione di sodio, il quale porta con sé dell'acqua.

Perciò, la definizione più corretta di diuretico dovrebbe essere: "una sostanza in grado di aumentare l'eliminazione urinaria di sodio".

I diuretici sono farmaci ampiamente utilizzati in campo medico e ne esistono numerosissimi, appartenenti a diversi classi farmacologiche, che differiscono tra loro per meccanismo d'azione, impiego clinico ed effetti collaterali.

Cenni di fisiologia renale

Semplificando, è possibile immaginare il rene come una sorta di filtro, al quale giunge una enorme quantità di sangue. Questo filtro lascia passare acqua, sali minerali e altre molecole di piccole dimensioni, mentre non può essere attraversato da cellule e da sostanze di grandi dimensioni, come la maggior parte delle proteine.

Ogni giorno, attraverso il filtro renale, passa un enorme volume complessivo di liquido e di soluti, circa 180 litri. Di questi 180 litri, solo circa 1,5 litri vengono effettivamente espulsi come urina, mentre il resto, cioè il 99% del volume complessivo che era stato filtrato viene riassorbito.

I diuretici non fanno altro che modificare questa percentuale che viene riassorbita, facendola diventare del 97-98% invece che del 99%. Questa può sembrare una variazione insignificante, ma in realtà significa che il volume urinario sarà il 2-3% del totale filtrato, invece dell'1%, quindi il doppio o il triplo; 3-4 litri di urina invece di 1,5!!

Inquadramento generale

Come detto, esistono diverse classi farmacologiche di diuretici e ognuna di essi comprende, a sua volta, diversi principi attivi.

Nel resto dell'articolo si parlerà delle tre classi farmacologiche più utilizzate (diuretici dell'ansa, tiazidici, risparmiatori di potassio) e si farà un cenno ai diuretici osmotici e agli inibitori dell'anidrasi carbonica.

Gli impieghi clinici dei diuretici sono numerosi ma le indicazioni principali, da tenere a mente, sono le seguenti:

• edema (cioè sovraccarico di liquidi);
• ipertensione;
• scompenso cardiaco congestizio.

Diuretici dell'ansa

Agiscono sulla porzione spessa del tratto ascendente dell'ansa di Henle. In particolare, bloccano un cotrasportatore sinporto che riassorbe sodio, potassio e cloro.

L'effetto finale di questo blocco è un marcato aumento dell'escrezione di sodio, potassio e cloro. Inoltre, indirettamente, viene favorita l'escrezione di calcio, magnesio e ioni idrogeno.

Il farmaco più utilizzato tra quelli appartenenti a questa classe è la furosemide (Lasix®). Altri principi attivi degni di nota sono la torasemide e l'acido etacrinico.

Tradizionalmente, questi farmaci erano utilizzati soprattutto in condizioni di patologie acute come nelle emergenze ipertensive o nell'edema polmonare acuto, in virtù della loro elevata efficacia e rapidità d'azione e, per le stesse ragioni, non venivano impiegati nelle terapie di tipo cronico.

Negli ultimi anni invece, si sta diffondendo sempre di più il loro utilizzo a basso dosaggio in terapie di tipo cronico, poiché hanno effetti spesso complementari e che ben si accoppiano a quelli di altri diuretici (per esempio, i tiazidici provocano ipercalcemia mentre i diuretici dell'ansa ipocalcemia).

Effetti collaterali

• Deplezione di sodio e di fluidi, che in realtà è l'effetto desiderato, ma, in caso di eccesso, può diventare un problema.
• Ipotensione (ovvero pressione bassa), dovuta alle cause citate nel punto precedente; inoltre, la furosemide ha anche un blando effetto di vasodilatazione venosa.
• Ipopotassiemia, l'effetto collaterale più temuto, perché può provocare aritmie cardiache potenzialmente fatali; durante la terapia, la potassiemia va controllata diligentemente e spesso è necessario correggerla, utilizzando dei supplementi di potassio o associando dei diuretici risparmiatori di potassio.
• Ipocalcemia e ipomagnesemia, se di marcata entità, possono dare manifestazioni cliniche gravi.
• Iperuricemia, di solito lieve e non in grado di scatenare attacchi di gotta.
• Aumento della glicemia, poiché alcuni diuretici dell'ansa (ma anche alcuni tiazidici) hanno una certa tossicità sulle β-cellule pancratiche.
• Ipercolesterolemia, anche se non se ne conosce la causa.
• Alterazioni della funzione uditiva (vertigini, tinnito o addirittura perdita dell'udito), soprattutto per quanto riguarda l'acido etacrinico.

Tiazidici

Agiscono a livello del tubulo contorto distale, bloccando il canale sinporto sodio/cloro e quindi favoriscono l'escrezione di sodio e cloro.

Inoltre, indirettamente, riducono l'escrezione di calcio e aumentano quella di potassio e ioni idrogeno.

Rispetto ai diuretici dell'ansa, la loro azione si esplica più a valle, dove giunge una quota percentuale inferiore del volume totale filtrato; ne consegue che il loro effetto massimale sarà inferiore a quello dei diuretici dell'ansa.

Sono molto utilizzati, soprattutto in situazioni croniche. Rappresentano i diuretici di prima scelta (da soli o in associazione con altri farmaci) per la cura dell'ipertensione.

I principi attivi appartenenti a questa classe farmacologica sono numerosi e differiscono soprattutto per la loro durata d'azione. I più utilizzati sono l'idroclorotiazide e il clortalidone.

Effetti collaterali

Sono molto simili a quelli dei diuretici dell'ansa e condividono anche gli stessi meccanismi. L'unica eccezione è che i tiazidici danno ipercalcemia, mentre i diuretici dell'ansa ipocalcemia.

• Deplezione di sodio e di fluidi.
• Ipotensione.
• Ipopotassiemia.
• Ipercalcemia.
• Ipomagnesemia.
• Iperuricemia.
• Iperglicemia.
• Ipercolesterolemia.

Diuretici risparmiatori di potassio

Agiscono a livello ancor più distale, nell'ultima porzione del tubulo contorto distale e nel dotto collettore. Interferiscono con un trasportatore di sodio peculiare, detto canale del sodio amiloride-sensibile.

L'effetto finale è un aumento dell'escrezione di sodio e una riduzione dell'eliminazione di potassio.

I risparmiatori di potassio si possono suddividere, a loro volta, in due sottocategorie:

• inibitori del canale al sodio amiloride-sensibile, come l'amiloride e il triamterene;
• antagonisti dell'aldosterone, un ormone che stimola la produzione di varie proteine, tra cui il canale del sodio amiloride-sensibile. In fin dei conti, dunque, anch'essi agiscono inibendo il suddetto canale del sodio; tra questi, ricordiamo lo spironolattone (Aldactone®) e il canrenoato di potassio.

Dato che agiscono a livello molto distale, il loro effetto massimo è piuttosto limitato e perciò vengono spesso associati ad altri diuretici, sfruttando l'effetto opposto sul livello di potassio.

Sono particolarmente indicati in quelle patologie in cui si instaura un iperaldosteronismo secondario, come nell'ascite in corso di cirrosi epatica e nello scompenso cardiaco congestizio.

Effetti collaterali

• Iperpotassiemia, che può comportare aritmie cardiache gravi. È fortemente sconsigliato associarli a ACE-inibitori o sartanici, poiché anche questi ultimi aumentano la potassiemia.
• Disturbi gastroenterici, da nausea e vomito, fino all'ulcerca peptica, ma sono effetti collaterali rari.
• Effetto anti-androgenici, con ginecomastia e  impotenza nell'uomo; nella donna si possono avere effetti quasi opposti, come irsutismo e irregolarità mestruali. Tali effetti collaterali sono propri solo degli inibitori dell'aldosterone.
• Presunto effetto cancerogeno, evidenziato solo in alcuni modelli sperimentali animali e mai dimostrato nell'uomo. 

Diuretici osmotici

Sono poco utilizzati. Agiscono con un meccanismo osmotico: vengono filtrati e portano con sé acqua, con un meccanismo a mo' di "spugna".

I più conosciuti sono il mannitolo e il glicerolo.

Vanno tenuti a mente, poiché sono un presidio terapeutico importante nel trattamento dell'edema cerebrale.

Inibitori dell'anidrasi carbonica

Inibiscono l'enzima anidrasi carbonica e il principio attivo più conosciuto è l'acetazolamide.

Sono utilizzati pochissimo come "diuretici in senso classico", per la scarsa efficacia e per gli effetti collaterali. Tuttavia, grazie ai loro effetti extra-renali, possono risultare utili in diverse patologie, come:

• glaucoma;
• alcalosi metabolica;
• prevenzione del "mal di montagna";
• alcuni casi di aumento del liquor cefalorachidiano;
• alcune forme di epilessia.

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